I Liceum Ogólnokształcące im. Oskara Kolberga w Kościanie

Zgłoszenie uczestnictwa w spotkaniu absolwentów w dniu 28 IX 2013:

Dane osobowe

Nazwisko *:

Nazwisko rodowe:

Imię *:

Data urodzenia *:

Dane kontaktowe

Ulica: Nr domu/mieszkania:

Kod pocztowy: Miasto:

Kraj

E-mail *:

Telefon kontaktowy:

Informacje dodatkowe

Rocznik matury:

Nazwisko wychowawcy:

Opłata*

150 zł. należy wpłacić na konto Banku Spółdzielczego w Kościanie nr 10 8666 0004 2002 0100 3740 0002

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów organizacyjnych zjazdu i balu zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. 2002 r.,nr 101, poz. 926, ze zm.). Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku poprzez zdjęcia oraz nagrania audio i wideo na potrzeby 90 – lecia pierwszej matury.

Wymagane pola nie zostały wypełnione.

Musisz wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Zgłoszenie zostało wysłane, dziękujemy.